厦门“智慧医保信息管理平台”成全国范本_开云手机app

2023-12-04点击量：472

简介：由厦门市人社局与五谷丰登养老保险股份有限公司牵头打造出的“智慧医保信息管理平台”发售以来，在提高医保监管能力、压制医保违规行为领域引发改革之逆。日前，这一平台从全国金融机构120多个创意申报项目中脱颖而出，荣获“2015年度深圳金融创新奖”一等奖。

该奖项由深圳市政府颁发派驻浅金融监管机构、金融机构等积极开展金融创新的“领头标兵”，这也意味著智慧医保厦门经验在引导医保监管与金融发展上的创意之举再行获得认同。研发政府合力社会资本推展医保监管触角前晃作为医改的“四梁八柱”之一，医保监管一直是绕行不出的世界性难题，医保参保人数、定点服务机构、就诊人数和医疗费用的快速增长，医保违规行为隐蔽性和发生率的减少，堪称持续加剧着监管可玩性。2015年是我国“新医改”的攻坚之年，也是福建省作为全国四个国家级全面深化综合医改试点省份的开局之年，于是以基于此，厦门市人社局科学谋划，引进政府与社会资本合作的PPP模式，牵头五谷丰登集团投出医保监管“创意拳”。

利用五谷丰登集团的医疗风触技术、专业服务能力和人才优势，并融合厦门市多年医疗监控实践中情况，经过一轮轮创意研发，包括事前警告、事中介入、事后审查仅有流程的厦门“智慧医保信息管理平台”再一问世。据市人社局副局长林权水讲解，平台从2014年4月著手打造出至今，在“互联网+”思维的推展下，已创建起包括医保动态监控、智能分析审查与预警会计、动态医保承销等创意功能在内的多维研判系统，构建对浪费、欺诈、欺诈医保基金不道德的筛查和监控，将监管的触角伸延到明确的医疗服务不道德，推展了医保监管方式由事后稽查向事前防治、事中掌控的转型升级。

运营效果表明，平台不仅提高了政府管控医疗市场的能力，增进医疗监管由过去的“管很差、放不开”向“管得好、能放松”过渡性，保证医保基金安全性，提高医保基金利用效率，也为今后全面放松社会办医、医生多点执业、对外开放医保服务机构及参保人自由选择就诊、购药渠道等建构了条件。解密创建医疗数据标准构建动态监控与智能审查超量取药、频密住院、超范围检查、用药与性别相符……在“智慧医保信息管理平台”中，种种医保欺诈、浪费、欺诈等违规行为通通到处躲、无计可施，那么，这一平台是如何做智慧监管的呢?据理解，市人社局利用五谷丰登集团自律知识产权的医学专业信息库、规则库和基于人工智能的系统对码平台，创建起一套原始的医疗数据标准，还包括疾病代码ICD10的标准化推展、药品库、医疗服务库、科室库、医师库等，共计概括辨别了36张表1100个字段。以此“大数据”为承托的“智慧医保信息管理平台”可对全费用结构、所有单据展开百分百的系统智能审查，辨识出有33种欺诈不道德、42种浪费不道德和50种欺诈不道德。

平台也因此突破了传统的事后审查模式，将就诊不道德、医疗不道德与医保控费前置到不道德再次发生仅有流程，构建对医疗不道德的动态监控。此外，平台构建了对海量、倒数、集中于存储、格式统一、便于用于的全医疗数据的累积。通过对这些一手医疗数据的大数据分析和精算师管理，将有助掌控全域、全程的医疗整体费用以及医疗费用构成与运营，为深化医改获取基础数据和最重要参照，为精准医疗、细致监管获取手段和路径。

效益覆盖面积全市定点医疗机构医疗保障水平明显提高目前，“智慧医保信息管理平台”已在厦门市定点医疗机构构建了全覆盖面积，全市481家定点医疗机构全部通车，动态相连了7206个医生工作站，与99.06%的医生工作站构建无缝接入，在规范医疗服务不道德与参保人就诊不道德，诱导医疗费用不合理过慢快速增长，防治违规、违法行为等方面充分发挥了较好的应用于效果，有效地提高了医保费用审查的广度、深度与力度，助力医保监管难题的密码。通过掌控不合理医疗费用开支，节约医保资金支出，提升基金用于效率，确保医保基金收支平衡，平台为进一步提高参保人员医疗保障水平获取了前提和条件。通过“智慧医保信息管理平台”参保人服务方案功能的伸延与扩展，参保人员在就诊、购药时，可取得精准、安全性、可信、高效、便利的服务体验，减轻他们“看病难、看病贵”的困境。同时，“智慧医保信息管理平台”建构了以医疗机构、医务人员等为目标管理的综合评价体系，创建以不道德和效果为核心，定量分析为依据的综合绩效管理数据模型，从而为医保构建以服务和绩效为核心的收费改革奠下了良好基础，推展医保收费方式从当前的粗放型管理向细致型与绩效型管理的两翼发展，提升医保资金用于效益，助力医改深化和医保管理提高寻找新的突破。

未来发展智能平台中出医改难题助力完备医保科学管理厦门市人社局副局长林权水讲解说道，厦门有三百多万参保人员、将近五百家定点医疗机构，近千家定点药店，每年两千多万人次门诊量、将近三十万住院病人，每天就有八万条单据、五十余万条项目须要审查，点多面广，而医保管理人员只有十几人，觉得管不过来，也无法应付，亟需通过不断创新，建设和完备精准、高效的医保智能平台，构建“管理利用平台突围”。林权水指出，基于医改大视野角度，“智慧医保信息管理平台”付出代价我国医疗市场痛点，中出医改难题，为深化医保制度改革，突围医保困局，找寻到科学有效地的突破口，为未来深化医改，完备医保科学管理，终将大有可为、大有作为。

链接全国96个地市拷贝厦门经验中出医改难题，深化医保制度改革，突围医保困局，“智慧医保信息管理平台”创意打造出智慧医保仅有流程精准监控、大数据分析应用于、全方位资金用于绩效综合评价和参保人服务方案等监管、服务体系，在我国医保监管以及金融创新领域竖立起新标杆。平台落成后引发了全国注目，至今已有20多个省、市医保领导和专家80余出厂、500余人次来厦实地考察平台的建设与运营情况。截至2015年12月，全国共计96个地市(包括4个省级平台，60个市级平台)以厦门经验为范本，拷贝用于了“智慧医保信息管理平台”。

国家人社部、中国保监会和各省市同行皆对厦门智慧医保建设经验给与高度接纳。声明：凡本网车站标明“来源：沃保网”的文章，版权均属沃保网所有，如须要刊登，请求再行读者《内容刊登许可解释》，按照涉及规定取得许可。予以许可，禁令刊登、摘编，如有违背，追究责任法律责任；资讯内容中如有提到保险产品信息仅供参考，明确请以保险公司官方月条款不尽相同；如有牵涉到信息准确性偏差，请求联系沃保官方客服。

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